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第一节 死亡的概念和类型

一、死亡的概念

死亡概念或死亡定义的确定,在医学和法学上都有十分重要的意义。对一个人宣告死亡,意味着可以合法地撤除对其的一切抢救措施;意味着对其身体(尸体)可以进行医学的或法医学的解剖,可以火化或安葬;对有用的器官和组织可以开始用作移植的目的;意味着其本人一切刑事责任的解除;也意味着可以开始对其财产的继承等。对法医学来讲,死亡的确定还可用于死亡时间的判断,这对缩小侦察范围、确定罪与非罪等方面都有重要意义。

人们对死亡的认识,从古至今经历了一个由不认识到认识,由感性认识到理性认识的发展过程。直到本世纪60年代,循环和呼吸中止一直是死亡无可争辩的标志,而被所有的国家接受为医学上及立法上的死亡标准。但是,随着科学技术的不断发展和人类文明的进步,这种传统的死亡概念已日益受到挑战。例如,现代复苏技术的发展,已能有效地使许多原来临床上检查心跳呼吸停止,已被看作死亡了的人又得以复活。有病例报告心跳停止1个多小时的人,在使用起搏器、人工呼吸机等现代复苏技术后又使其得以复活。同时,人工呼吸机等维持生命的器械的发展,能使不可逆性严重脑损伤(实际上已经不能复活)的人,长时间(数年、数十年)地保持心跳、血压和呼吸而不“死”。据称,在美国每年大约要花费15亿美元,昼夜不停地用药物、人工饲养及人工呼吸机,维持约1万个这样的人的生命,浪费着大量的金钱、时间和精力。同时,器官移植技术的成熟,也督促人们重新考虑死亡的概念。为了提高移植器官的存活率而挽救一个人的生命,要求被移植的器官从供体内摘取的时间愈早愈好。而按照传统的死亡概念确定时间,则使得这种要求很难实现。而且就器官移植供体的最大来源——交通事故中不可复性严重脑损伤的人来说,制定新的死亡概念显得尤为重要。因为这些人已不能复活,但用人工呼吸机等维持心肺功能的器械能使他们的“有用”器官较长时间存活。于是,脑死亡这种新的死亡概念就自然地应运而生了。

脑死亡的概念最早于1968年由美国哈佛医学院一个由医师、神学家和律师组成的关于死亡定义的特别委员会提出。随后在美国许多州和世界上一些国家从法律上承认了脑死亡,并制定了判断脑死亡的大同小异的诊断标准。脑死亡成为医学界和法医学界讨论的热门话题,有的人甚至提出用脑死亡代替传统的死亡概念。作者认为这种意见有失偏颇,因为脑死亡的概念虽然较传统的死亡概念更具科学性,但直至目前仍只能在少数城市医院里经过严格的医学仪器检查才能诊断,不能适用于大多数死亡,尤其是医院外和无见证的死亡。事实上,循环和呼吸不可逆的中止这种传统的死亡概念至今仍然适用于大多数死亡,并在所有国家(包括那些已在法律上承认了脑死亡的国家)内应用于死亡的确定。因此,我们认为过份强调脑死亡,甚至企图以它取代传统死亡概念,而忽略循环和呼吸中止的死亡概念是不全面、不现实,最终也是不科学的。1980年美国律师协会和法律官员国家委员会的代表提出一个综合传统死亡概念和脑死亡概念的立法上的死亡定义:“一个人如果按照医学标准发生了不可恢复的循环和呼吸机能的中止或者全脑(包括脑干)所有机能的不可恢复的中止,即可认为死亡已经发生。”这个死亡定义也完全可以作为医学和法医学上的死亡概念,既有科学性、先进性,又具现实性,按理应能为所有国家所接受。

作为最重要的维持生命的器官——脑、心和肺之间存在着不可分离的紧密联系。全脑作为神经系统的中枢,控制协调着心和肺的正常机能;正常的心跳供给脑和肺存活和发挥正常机能所不可缺少的血液循环;而肺的正常呼吸功能又供给脑和心存活和发挥正常机能所必需的充足的的氧气并排出二氧化碳。上述三个重要生命器官中任何一个不可复性的严重损伤和机能障碍都必然显著影响其它两个以及所有器官组织的机能,而最终导致死亡的发生。换句话说,全脑、心和(或)肺自主(不是靠人工器械或药物维持的)功能不可逆的中止,就意味着死亡,这是上述被我们推荐的死亡概念的一种简单提法。

二、死亡的类型

按照全脑、心和肺这3个重要生命器官机能不可逆中止发生的起始部位,人们可以将死亡分为脑死亡、心脏死亡和肺(呼吸)死亡。

(一)脑死亡(Brain death)

指全脑(包括小脑、脑干)功能不可逆中止所引起的死亡。脑死亡虽然是本世纪60年代提出的死亡新概念,但实际上,从广泛意义上讲,这种死亡一直客观存在着。任何严重的脑外伤、脑疾病(如脑炎、脑膜炎、脑肿瘤)和障碍中枢神经系统的毒物(如巴比妥类和非巴比妥类催眠镇静药、兴奋剂、麻醉药),甚至电击、辐射和放射线,都可以引起全脑功能的不可逆中止而发生脑死亡。

脑死亡发生时,大多数情况下心肺功能将很快随之不可逆中止,一般呼吸停止先于心跳停止。但有时心脏和(或)肺的功能仍然可以以某种形式维持着,不言而喻,这时脑死亡的诊断应十分严格。哈佛医学院特别委员会1968年首次提出的脑死亡的诊断标准如下:

1.无感受和无反应性,包括对最强的疼痛刺激完全缺乏反应;

2.没有活动或无自主呼吸。指试验前人工呼吸机维持患者血液正常的C02张力和呼吸10分钟,但撤除呼吸机后3分钟内没有呼吸功能;

3.瞳孔无反射而固定,以及颅神经反射消失(如转动头部或用冰水刺激耳仍然没有角膜、吞咽和眼的运动反应等);

4.等电位(零电位)脑电图。

该委员会还指出所有上述检查应在24小时后重复,并强调只有在排除如低温(32.2℃以下)和巴比妥等中枢神经系统抑制剂中毒这些全脑机能有可能恢复的情况后,才能最后确诊脑损伤的不可恢复性中止。后来又增加了还应排除代谢性神经肌肉阻滞剂中毒、休克和5岁以下的小儿。同时检测方法上又增加了脑血管造影和放射性核素检查以证明脑血流的停止。显然哈佛标准是过于复杂和严格了。

1977年美国神经疾病和中风国家研究所协作研究后提出了一个较为精炼的诊断标准:

1.昏迷和脑的无反应性;

2.呼吸停止;

3.瞳孔散大;

4.脑(包括脑干)反射消失;

5.静止脑电波。

他们指出在昏迷和呼吸停止至少6小时后,上述这些标准持续30分钟,以及采取了所有适当的治疗措施无效之后,脑死亡才能被诊断。而且,假如上述标准中有一项可疑或没有被检查,则必须做脑血流的确诊检查。

可以看出,上述脑死亡的诊断标准显然是为器官移植的需要而制定的。事实上许多严重脑损伤或脑疾病引起的全脑机能的不可逆性中止所导致的脑死亡,几乎随后立即出现了心跳和呼吸的中止,而来不及采取人工呼吸机等维持生命的措施。这在日常生活和法医实践中是最常见的。此时虽然仍是脑死亡,但判断是否死亡依然会或不得不仍然依赖传统的心跳和呼吸功能的检查。

在提出脑死亡的概念后,还必须强调不能把严重脑损伤后的脑死亡与持续性植物状态(所谓“植物人”)相混淆。虽然这两种情况时患者在临床上都表现为持续的昏迷和严重的脑损伤,然而脑死亡者的脑干机能已完全丧失,而持续性植物状态的人仅仅是由于大脑皮质主要是额叶机能的持续性完全破坏的结果。有病例报告植物状态持续1年以上,甚至更长时间,最终不仅恢复了神志,而且还恢复了健康。所以应特别强调将重度脑损伤而处于持续植物状态的患者随意当作脑死亡者而放弃抢救和治疗是不合法的,由此可能引起民事或刑事的指控。

(二)心脏死亡(Heart death)

指原发于心脏功能不可逆中止所引起的死亡。此时心跳停止先于呼吸和脑功能的完全停止。心脏死亡最主要的原因是心脏本身的严重损伤或疾病。其他原因如各种原因的休克、电流通过心脏的电击、具心脏毒性的毒物中毒等也能引起心脏功能不可逆中止而死亡。神经反射性的心脏节律紊乱(如心室纤颤)和心跳骤停也是心脏死亡的例子。心跳停止的检查相对较容易,用手触摸脉搏和左胸心前区,以及用听诊器听心音都是常用的简单方法。但前者是不可靠的,听诊检查也应持续5分钟以上。有条件时,心电图检查是最可靠的方法。

(三)肺死亡(Lung death)

又称呼吸死(Respiratory death),指原发于肺或呼吸功能不可逆中止所引起的死亡。此时呼吸停止先于心跳和脑功能的完全停止。肺死亡最主要的原因是肺或呼吸系统的严重损伤或疾病、机械性窒息、障碍呼吸功能的毒物(如CO、氰化物、亚硝酸盐)中毒及所有能引起呼吸中枢、呼吸肌麻痹的因素。呼吸停止的检查相对来说较困难,尤其是深度昏迷仅有微弱呼吸时。置纤细的纤维于鼻前,或放盛水的杯子于胸前观察纤维或杯中的水是否有移动,都是被推荐的方法。

肾脏、肝脏以及内分泌腺等其他器官对维持生命也有着重要作用,这些器官的严重损伤或病变也能引起死亡,但最终主要还是通过上述三种方式中的一种导致死亡。上述死亡的分类完全是人为和武断的,很多情况下不能准确地分清。

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